投資理財心法
首選依手術項目倍數表決定理賠金額保單
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人若是因生病或意外傷害而必須住院,病況小用藥治療,病況大就要動手術了。手術的費用一直以來所費不貲,也是很多人在投保醫療險時,會關心、想轉嫁的風險之一。

 

若住院動手術,基本上醫院開立的收據包含2大費用項目,一個是「手術費用」,通常全民健保會以點數給付,但也有可能部分要由民眾支付;另外一個是「進行手術使用的藥物耗材」,大多數由民眾自費支出。

 

而實支實付醫療險會以「手術費用保險金」給付「手術費用」、以「住院醫療費用保險金」也就是雜費給付「藥材費」;而日額終身醫療險(以下簡稱終身醫療險)主要給付「手術費用」,且以診斷證明書上手術項目的名稱作為理賠主要依據。

 

因為是用手術項目名稱來判斷,所以「手術」的定義與名稱是否與保單條款相符合極為重要。很多人都以為只要是進行「切開、縫合、麻醉」的就是手術,但這只是普遍性的說法,在挑選終身醫療險時,必須先理解它對於「手術定義」、「理賠計算方式」,以及進一步要留意的事項。

 

若屬健保2-2-6處置易產生爭議 須檢視保單條款確認是否理賠

根據財團法人金融消費評議中心公布的統計資料指出,在常見申訴與評議的爭議案件中,「手術認定」是最常見的類型。而翻開主管機關公布的醫療險示範條款,並未對「手術」有明確的定義,多由保險公司來決定。

 

因此翻開保單條款,大多會看到開宗明義寫著對「手術」的定義,認證理財規劃顧問(CFP®)林文靜表示,通常可分2種:手術項目倍數表、《全民健保醫療費用支付標準》第2部第2章第7節(以下簡稱健保2-2-7手術)。

 

1.手術項目倍數表:只要是會理賠手術的終身醫療險,在保單條款最後都會附上一個「手術項目倍數表」。當保戶進行的手術符合這個表其中一個項目,就會視為「手術」而支付。

2.健保2-2-7手術:為全民健保支付手術點數給醫院的依據,常常修訂增減。有些商業醫療險將其中的手術項目作為保單的手術定義,只要保戶進行的手術符合健保2-2-7手術所列項目,就會視為「手術」而給付。

 

除了這2種定義之外,還要知道1個名詞,就是「協議」,有的保單條款會寫「若被保險人接受的手術,不在手術項目倍數表所載項目內時,保險公司將與被保險人協議比照該表內程度相當的手術進行給付」。這是指當診斷證明書開立的手術名稱,與手術項目倍數表不完全一致,這時保險公司就會跟被保險人協議,比對手術項目倍數表相似的手術項目,給付給被保險人。

 

當保戶進行的手術符合手術項目倍數表或健保2-2-7手術時,不易有理賠爭議;但若進行的不是手術,而是「處置」,就會產生爭議。

 

處置是因醫療技術進步,原先動「手術」的醫療行為改用新技術的「治療處置」即可完成。但處置屬於《全民健保醫療費用支付標準》第2部第2章第6節(以下簡稱健保2-2-6處置),並不在上述2個手術定義中,因此若終身醫療險保單條款未載明理賠「處置」時,就要回頭看手術的定義,以及有無搭配「協議」或加入「健保2-2-6處置」判斷是否賠得到。

 

認證理財規劃顧問(CFP®)李安昇說,使用手術項目倍數表為手術定義的終身醫療險,大多會搭配協議理賠;而使用健保2-2-7手術作為手術定義的終身醫療險,很少會開放協議理賠。雖然健保2-2-7手術的範圍較明確,但對保戶來說,可爭取理賠的彈性空間較小,因此在同樣的保障條件與保費下,最好是選擇以手術項目倍數表定義手術的保單對消費者較有利。

 

挑選手術項目常見、發生機率高 且給付倍數高的保單

終身醫療險手術保障的另一個挑選重點,即是手術費用保險金的計算方式。很多人住院動手術,向不同保險公司申請理賠時,可能會發生一個情況,就是在同樣投保金額下,A公司與B公司給付的手術費用保險金卻不同。會有這樣的差異,在於2家公司相同手術項目給付的倍數不同。

 

手術費用保險金是以「住院日額保險金」為計算基準,再與保單條款規定,該手術理賠的倍數相乘後之金額,即為給付的保險金額。至於這個倍數要看哪裡?可查詢保單條款附表的手術項目倍數表,每張終身醫療險保單都會有這張表,用以計算手術費用保險金,但並不是每一張終身醫療險保單的每一項手術對應的倍數都相同

 

基本上手術費用保險金採倍數計算,常見於手術綜合型或手術型終身醫療險2類保單上,就消費者角度來說,理賠倍數當然是愈高愈好,但認證理財規劃顧問(CFP®)王琦惠也指出,手術項目多達上千項,建議民眾,可以把一些發生機率高,或是較擔心費用支出的手術項目列為觀察重點,例如與眼睛、關節、心臟有關的手術,盡量挑選手術項目給付倍數高的終身醫療險保單。

 

有些住院型終身醫療險,也有開放住院手術與門診手術理賠,但它們的手術費用保險金不是以手術項目對應倍數計算,而是每次手術理賠固定金額,也就是不論進行的手術大小,拿到的理賠金額都是一樣的。認證理財規劃顧問(CFP®)黃信維就指出,這類保單挑選就是在相同投保條件下,單次給付金額愈高者愈好。

 

針對特定手術給付的保單 可增加額外保障

除了看手術定義與手術費用保險金的計算方式,很多人也想知道,手術保障該規劃多少才合理?認證理財規劃顧問(CFP®)吳士賢認為,因為很難預測每個人將來會遇到的手術項目,也不知道醫療科技進步對手術費用增減的影響,因此較無法像住院保障一樣將額度量化。但建議也是朝易發生或擔心的手術做規劃,來思考想投保的比率。

 

另外,有些保單除了手術費用給付,還會針對重大或特定手術額外給付手術費用保險金,一樣以住院日額保險金乘以特定倍數計算;也有些保單針對特定手術提供定額的醫材給付,例如人工髖關節置換醫材補助保險金每次3萬元,若在相同保費下,民眾也可挑選,增加額外的保障。

SMART智富月刊授權轉載
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